Limit wynagrodzeń specjalistów medycznych a zarządzanie ryzykiem utraty zdolności wykonawczej systemu ochrony zdrowia
Regulator, ograniczając finansowe warunki pozyskania zasobu krytycznego, nie zmienia wyłącznie poziomu kosztów jego zabezpieczenia. Ingeruje również w zdolność wykonawczą świadczeniodawców, a przez nią całego systemu oraz w rozkład ryzyka i odpowiedzialności za skutki osłabienia gotowości operacyjnej. Kryterium oceny jakości regulacji nie powinna stanowić sama redukcja kosztu, lecz jej wpływ na łączną ekspozycję systemu na ryzyko.
Wprowadzenie
Ministerstwo Zdrowia zapowiedziało wprowadzenie instrumentów ograniczających wydatki na wynagrodzenia personelu medycznego: maksymalnych poziomach wynagrodzeń indywidualnych, opartych na proponowanej maksymalnej stawce za godzinę pracy oraz maksymalnego poziomu wydatków szpitali na wynagrodzenia personelu. Są to dwa odrębne instrumenty. Pierwszy ingeruje w cenę pozyskania konkretnej kompetencji, drugi w strukturę kosztów i zdolność organizacji do utrzymania całego zespołu. Niniejsze uwagi dotyczą wybranych ryzyk wprowadzenia limitu indywidualnej stawki godzinowej.
Indywidualny limit wynagrodzeń ukształtuje warunki, na jakich świadczeniodawca może pozyskać kompetencję niezbędną do wykonania zakontraktowanego zakresu świadczeń, utrzymania obsady dyżurów i zabezpieczenia ciągłości leczenia. Pułap niższy od ceny pozyskania tej kompetencji w określonej specjalizacji i lokalizacji nie zmniejszy obowiązków podmiotu, może natomiast ograniczyć jego zdolność do ich wykonania. Redukcja ekspozycji finansowej może wówczas zwiększyć ekspozycję kadrową, operacyjną i kontraktową oraz ryzyko ograniczenia dostępności świadczeń.
Ta sama stawka może wynikać z naruszenia zasad rozliczania pracy, nieracjonalnej decyzji kontraktowej, deficytu kadrowego, krytycznej zależności organizacji od jednego specjalisty albo kosztu utrzymania gotowości operacyjnej. Wspólny pułap kwotowy nie rozróżnia tych stanów, chociaż każdy z nich wymaga odmiennej reakcji. Naruszenie prawa, wadliwy proces zarządzania i uzasadniony koszt zabezpieczenia deficytowej kompetencji nie mogą być traktowane jako warianty tego samego problemu wyłącznie dlatego, że prowadzą do podobnej wysokości wynagrodzenia.
Źródło ryzyka a miejsce jego materializacji
Źródło ryzyka i miejsce ujawnienia się jego skutków często znajdują się na różnych poziomach systemu ochrony zdrowia. Zanim ryzyko ujawni się jako niekontrolowany koszt pracy, ograniczenie dostępności świadczeń albo wyrządzona pacjentowi szkoda, poprzedza je łańcuch decyzji, zaniechań, bodźców i zależności przebiegający przez kolejne poziomy regulacyjne, organizacyjne i operacyjne. Na każdym z tych poziomów można oddziaływać na prawdopodobieństwo materializacji ryzyka, wzmacniać bariery ochronne albo ograniczać rozmiar możliwych następstw, pod warunkiem odpowiednio wczesnego rozpoznania mechanizmu ryzyka oraz w takim zakresie, w jakim dany uczestnik dysponuje rzeczywistą zdolnością wpływania na jego źródło lub przebieg.
Nie każde ryzyko można wyeliminować. Niektóre można jedynie ograniczać, przenosić na inny podmiot lub świadomie akceptować. Każde rozpoznane ryzyko wymaga decyzji co do sposobu postępowania, przypisania odpowiedzialności i odpowiedniego monitorowania. Kryterium jakości zarządzania, bez względu na umiejscowienie i status podmiotu posiadającego formalną kompetencję, jest trafność wyboru oraz przypisanie działania podmiotowi dysponującemu rzeczywistą zdolnością kontroli. W ochronie zdrowia ma to znaczenie szczególne: podmiot ponoszący skutki ryzyka nie zawsze jest podmiotem mającym wpływ na jego źródło, natomiast obowiązek zabezpieczenia świadczeń pozostaje po stronie podmiotu leczniczego, nawet jeśli regulator ograniczyłby jedno z narzędzi służących utrzymaniu zdolności wykonawczej.
Regulacja jako instrument postępowania z ryzykiem
Tę samą logikę należy stosować do tworzenia i oceny regulacji. Rzeczywiste oddziaływanie regulacji kształtują trzy najważniejsze jej właściwości: cel, mechanizm wpływu na zachowania adresatów oraz skutki dla funkcjonowania systemu. Regulacja reaktywna jest uruchamiana wobec nieprawidłowości i skutków ujawnionych po nieskuteczności wcześniejszych mechanizmów zabezpieczających albo wskutek ich braku. Regulacja zaprojektowana proaktywnie oddziałuje natomiast na źródła i mechanizmy ryzyka, szczególnie na bodźce kształtujące zachowania uczestników, podatność organizacji oraz warunki sprzyjające materializacji zagrożeń.
Funkcja reaktywna i prewencyjna nie wykluczają się. Regulacja może zasadnie eliminować ujawnione nieprawidłowości czy nadużycia, a zarazem oddziaływać na warunki ich powstawania. Ryzyka wtórne mogą powstać wówczas, gdy korekta widocznego skutku zastępuje analizę mechanizmu, który ten skutek wytworzył. Proaktywne zaprojektowanie instrumentu nie kończy procesu: konstrukcja regulacji powinna przewidywać monitoring, okresowy przegląd oraz mechanizm korekty, jeżeli dane pozyskane ex post wykażą, że ograniczenie jednego ryzyka zwiększa inne albo osłabia zdolność systemu do realizacji jego podstawowej funkcji.
Na potrzeby niniejszych uwag zarządzanie ryzykiem jest rozumiane jako zorganizowany proces identyfikowania źródeł i mechanizmów ryzyka, oceny prawdopodobieństwa jego materializacji i możliwych następstw, wyboru sposobu postępowania, przypisania odpowiedzialności oraz monitorowania skuteczności podjętej interwencji. Dobór adekwatnych instrumentów zależy od przedmiotu decyzji, rodzaju podejmowanej interwencji i poziomu, na którym ryzyko powstaje i może być kontrolowane. Inaczej ocenia się ryzyko przy organizowaniu procesu udzielania świadczeń, inaczej przy ocenie i wdrażaniu technologii medycznej, jeszcze inaczej przy podejmowaniu decyzji strategicznych.
Przedmiotowe rozważania dotyczą rozpoznawania i ograniczania wybranych ryzyk na etapie projektowania zapowiadanej regulacji ustanawiającej limit wynagrodzeń specjalistów medycznych. Ustanowienie limitu może być jednym ze środków postępowania z ryzykiem, nie będzie jednak samo w sobie systemem zarządzania ryzykiem. Ocena adekwatności projektowanego limitu będzie wymagała wskazania przez projekt ryzyka docelowego, które projektowany instrument ma ograniczyć, mechanizmu oddziaływania na to ryzyko, właściciela ryzyka odpowiedzialnego za monitoring i reakcję, ale także uwzględnienia ryzyk wtórnych. Konieczne jest również ustalenie mierników skuteczności projektowanego mechanizmu, akceptowalnego poziomu ryzyka oraz progów, których przekroczenie powinno uruchamiać reakcję. To z kolei będzie determinować potrzebę uwzględnienia całego cyklu ryzyka: od źródła i mechanizmu jego powstawania, przez sposób oddziaływania projektowanego instrumentu, po skutki zamierzone i uboczne oraz ich rozłożenie między uczestników systemu. Reakcja na skutek już ujawniony może być potrzebnym elementem tego procesu, nie jest jednak jego funkcjonalnym odpowiednikiem, ponieważ nie dowodzi jeszcze, czy ograniczony został mechanizm zdolny do ponownego wytworzenia tego samego lub innego ujemnego następstwa. System oparty wyłącznie na reakcji może pozostawać zarazem nieskuteczny w ograniczaniu całkowitej ekspozycji na ryzyko. Może usuwać jego ujawnione skutki, lecz pozostawiać wciąż czynny mechanizm zdolny wytworzyć kolejne ujemne następstwa, często w innej postaci, w innym czasie i po stronie innego uczestnika.
Mechanizmy zarządzania ryzykiem są obecne w polskim systemie ochrony zdrowia, lecz pozostają rozproszone i nie tworzą wspólnej architektury decyzji. Ustawa o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta tworzy mechanizmy identyfikowania ryzyka zdarzeń niepożądanych, zarządzania nim i analizowania przyczyn źródłowych, koncentrując się jednak na bezpieczeństwie udzielania świadczeń. Nie ustanawia zintegrowanej architektury łączącej ryzyko kliniczne z kadrowym, finansowym i regulacyjnym na poziomie projektowania systemu. Z kolei kontrola zarządcza, obowiązkowa dla podmiotów sektora finansów publicznych na mocy ustawy o finansach publicznych, obejmuje zarządzanie ryzykiem jako jeden z elementów zapewnienia realizacji celów i zadań. W praktyce części podmiotów leczniczych instytucja ta bywa redukowana do obowiązku dokumentacyjnego i sprawozdawczego. Mechanizmy te nie są systemowo powiązane i nie tworzą wspólnej architektury decyzyjnej łączącej różne rodzaje ryzyka, w szczególności ryzyka kliniczne, organizacyjno-kadrowe czy finansowe. Polski system nie ustanawia wspólnej, formalnie osadzonej struktury procesu decyzyjnego, która łączyłaby rozpoznany deficyt kadrowy z oceną zależności organizacyjnej, ryzykiem utraty dostępności, doborem instrumentu regulacyjnego oraz pomiarem jego skutków. Projektowanie regulacji nie jest również w wystarczającym stopniu zasilane odpowiednią infrastrukturą poznawczo-decyzyjną łączącą decyzję systemową z jej uzasadnieniem opartym na dowodach oraz następstwami organizacyjnymi i operacyjnymi.
Limit wynagrodzeń w cyklu ryzyka
Zapowiadana regulacja limitu stawki godzinowej będzie miała charakter interwencji reaktywnej, jeżeli nie zostanie powiązana z instrumentami oddziałującymi na źródła deficytu kadrowego, organizację pracy podmiotów leczniczych oraz ryzyko utraty dostępności świadczeń. Według deklarowanego celu projektodawcy, limit ma regulować kwoty wynagrodzeń personelu medycznego, reagując na wynagrodzenia nadmierne i nieuzasadnione, a zatem na zjawisko, które często powstaje jako skutek deficytu lub zależności organizacyjnej. Po przekroczeniu zdolności finansowej podmiotu objaw ten może sam stać się źródłem kolejnych ryzyk. Pytanie o to, czy stawka 240 zł to dużo, czy mało, jest pytaniem drugorzędnym wobec pytania, które należałoby uznać za podstawowe: dlaczego reakcja następuje dopiero wskutek ujawnienia nieprawidłowości eksponujących nadmiernie wysoką cenę pracy, skoro jej przyczyny narastały wcześniej i były rozpoznawalne na długo, zanim stały się tematem debaty publicznej? Pytanie to prowadzi do bardziej fundamentalnej kwestii dotyczącej sposobu projektowania regulacji. Tworzenie regulacji wymaga co najmniej zdefiniowania problemu, który ma faktycznie rozwiązać i określenia mechanizmu oddziaływania oraz wskazania, z jakim kosztem, z jaką skutecznością i według jakich mierników za rok, dwa czy pięć lat stwierdzimy, że cel został zrealizowany, ryzyko zostało ograniczone, a nie tylko przesunięte w czasie i w inne miejsce systemu.
Dyskusja o zapowiadanym limicie uwidacznia znacznie szerszy problem: sposób, w jaki system rozpoznaje i wycenia koszt pracy medycznej, rozdziela ograniczone środki oraz rozkłada ryzyko utraty dostępności świadczeń. Niniejsze uwagi odnoszą się przede wszystkim do wynagrodzeń lekarzy, choć zapowiedź Ministerstwa ma szerszy zakres podmiotowy. Wysokości wynagrodzenia lekarza nie sposób oceniać w izolacji od warunków, w jakich zostało ono ukształtowane, ani od roli, jaką praca danego specjalisty pełni w konkretnym podmiocie leczniczym.
Wprowadzenie limitu może wyeliminować część kosztów nieuzasadnionych żadnymi okolicznościami i to jest jego potencjalna wartość. Może też przenieść ryzyko tam, gdzie dotąd nikt go nie mierzył, obciążając nim podmiot, którego wpływ na źródło deficytu był ograniczony albo tylko częściowy, pozostawiając mu pełną odpowiedzialność za zabezpieczenie świadczeń. To zagadnienie wymaga uwzględnienia, albowiem jego rozpoznanie będzie decydować o tym, czy przyszła regulacja stanie się instrumentem zarządzania ryzykiem systemowym, czy kolejną doraźną interwencją wobec przyczyn, które pozostaną niezaadresowane. W skrajnym przypadku limit odbierze podmiotowi leczniczemu jedno z niewielu narzędzi, jakimi dysponuje dziś, by w ogóle zapewnić sobie personel, jeśli nie zaoferuje w zamian żadnego innego mechanizmu zabezpieczenia ciągłości świadczeń.
Wysoka stawka jako sygnał, skutek i źródło ryzyka
Wysokość wynagrodzenia lekarza może odzwierciedlać odpowiedzialność związaną z wykonywaniem zawodu, zakres i unikalność kompetencji oraz warunki udzielania świadczeń. Może być również policzalnym następstwem problemów, które narastały w systemie i nie zostały w odpowiednim czasie ograniczone: niedoboru personelu, nieoptymalnej organizacji pracy, braku zastępowalności albo uzależnienia ciągłości świadczeń od jednego lekarza lub niewielkiej grupy specjalistów. Na jej poziom mogą wpływać także zasady finansowania określonych świadczeń oraz rozbieżność między zakresem zobowiązań podmiotu a jego rzeczywistą zdolnością wykonawczą.
W cywilnoprawnych formach wykonywania zawodu strony dysponują znaczną swobodą ustalania wynagrodzenia. Swoboda ta nie wyłącza oceny legalności i racjonalności procesu kontraktowania, zwłaszcza gdy wydatek jest finansowany ze środków publicznych albo determinuje zdolność wykonania świadczeń finansowanych publicznie. Odpowiednia do formy prawnej świadczeniodawcy ocena powinna uwzględniać przejrzystość procesu decyzyjnego, gospodarcze uzasadnienie wydatku, funkcję zabezpieczanej kompetencji oraz relację między kosztem jej pozyskania a kosztem braku obsady. Sam limit takiej oceny nie zastąpi: nie odtworzy brakującej kompetencji ani nie usunie przyczyn, które ukształtowały jej cenę.
Reakcja jest niezbędna zwłaszcza wówczas, gdy koszt pracy lekarzy pozostaje w rażącej dysproporcji do finansowania całości potrzeb podmiotu leczniczego i pochłania środki niezbędne do bezpiecznego prowadzenia działalności. Sama wiedza o wysokości stawki nie pozwala także ustalić mechanizmu, który ją wytworzył. Podobna kwota może wynikać z nierzetelnego rozliczania aktywności zawodowej, legalnej, lecz racjonalnie nieuzasadnionej decyzji kontraktowej, strukturalnego deficytu kadrowego, krytycznej zależności organizacyjnej albo kosztu utrzymania gotowości operacyjnej. Stany te nie mogą być traktowane jako warianty tego samego problemu wyłącznie dlatego, że prowadzą do podobnej wysokości wynagrodzenia. Rozpoznanie mechanizmu powstawania ryzyka determinuje rodzaj właściwej reakcji. Pozorny czas pracy i nakładanie się zobowiązań niemożliwych do rzeczywistego wykonania wymagają kontroli oraz zastosowania środków właściwych dla stwierdzonego naruszenia. Legalna, lecz nieracjonalna decyzja kontraktowa podlega ocenie prawidłowości zarządzania według standardu właściwego dla formy prawnej świadczeniodawcy i podstawy pełnienia funkcji. Wynagrodzenie konieczne do zabezpieczenia deficytowej kompetencji wymaga natomiast porównania z kosztem braku obsady, oceny dostępnych alternatyw oraz, jeżeli wspólny pułap uniemożliwiałby utrzymanie świadczeń, zastosowania przejrzystego i czasowego mechanizmu odstępstwa.
Wspólny pułap kwotowy nie przeprowadza takiego rozróżnienia. Może ograniczyć część wydatków pozbawionych uzasadnienia, lecz nie zastąpi kontroli rzeczywistego czasu pracy, oceny prawidłowości procesu kontraktowania ani zarządzania deficytem kompetencji. Instrument, który nie rozróżnia tych determinant, nie jest w stanie dostosować reakcji do ich właściwości, gdyby zostały rozpoznane. Regulacja wprowadzająca limit może poprawić wskaźnik kosztowy, ale nie ograniczy mechanizmu, który wytworzył wysoką stawkę.
Ryzyka, które limit może realnie ograniczyć
Limit, pomimo wskazanych ograniczeń, adresuje ryzyka rzeczywiste. Istotnie może zredukować niekontrolowaną eskalację kosztów w warunkach krytycznej zależności kadrowej. Może także uwolnić środki i ograniczyć nieproporcjonalną koncentrację budżetu płacowego u pojedynczych specjalistów kosztem wynagrodzeń całego zespołu, co samo w sobie jest czynnikiem ryzyka retencyjnego dla pozostałego personelu.
Wprowadzenie limitu ograniczającego wysokość wynagrodzeń nie jest jednak instrumentem kontroli czasu pracy. Ryzyko przeciążenia personelu wymagać będzie odrębnego mechanizmu zabezpieczającego przed kumulacją czasu pracy, która stwarzałaby zagrożenie dla bezpieczeństwa udzielania świadczeń. Limit może ograniczyć wreszcie efekt referencyjny, w którym skrajnie wysoka stawka staje się punktem odniesienia dla kolejnych negocjacji, podnosząc koszt systemowy niezależnie od realnego deficytu kadrowego.
Żadne z tych potencjalnych korzyści nie usuwa zastrzeżeń wynikających z braku zróżnicowania instrumentu. Dyskusje o zapowiadanej regulacji nie powinny zatem dzielić na zwolenników i przeciwników interwencji. Istota jej adekwatności dotyczy sposobu jej przygotowania, zasobów informacyjnych i jej konstrukcji: czy ogranicza rozpoznane ryzyko, czy jedynie koryguje jego najbardziej widoczny i najprostszy do policzenia skutek.
Cena procedury i cena gotowości
W podmiocie udzielającym świadczeń całodobowych część kosztu pracy specjalisty nie jest zapłatą za wykonaną procedurę, lecz wynagrodzeniem za obecność na dyżurze, a zatem również za samą zdolność podmiotu do podjęcia natychmiastowego działania w sytuacji klinicznej wymagającej zabezpieczenia specjalistycznego. Brak anestezjologa na dyżurze nie oznacza jedynie „utraty określonej liczby godzin pracy”. Może pozbawić podmiot zdolności do wykonania całego ciągu wzajemnie zależnych świadczeń. Koszt obecności specjalisty jest w takim przypadku kosztem utrzymania zdolności operacyjnej – ceną zabezpieczenia całego ciągu zależnych od siebie procedur i czynności przed ich przerwaniem. Wysokość takiego wynagrodzenia trzeba więc porównywać nie tylko ze stawką rynkową, lecz także z kosztem braku zabezpieczonej obsady.
Czyniąc powyższe, trzeba pamiętać o tym, że o ile w jednym szpitalu utrzymanie całodobowej gotowości danej kompetencji może być krytyczne, w innym jej zapewnienie w takim samym czy choćby mniejszym wymiarze nie znajdzie ani uzasadnienia operacyjnego, ani potrzeby zabezpieczenia danej specjalizacji w ogóle. Koszt gotowości powinien być zatem oceniany przez pryzmat funkcji, jaką dana kompetencja pełni w konkretnym modelu działalności, jej znaczenia dla ciągłości procesu leczenia oraz kosztu utraty tej zdolności. Wycena, która nie rozróżnia kosztu wykonania procedury od kosztu utrzymania gotowości, sprowadza dwie odmienne funkcje ekonomiczne do jednej miary godzinowej, co może prowadzić do błędnej alokacji środków publicznych względem faktycznego ryzyka operacyjnego.
Poziom referencyjny i profil szpitala powinny stanowić jedne z przesłanek różnicowania regulacji. Zapowiadane różnicowanie poziomu wydatków płacowych według profilu działalności potwierdza, że kosztu pracy nie można oceniać bez uwzględnienia rodzaju świadczeń, lokalizacji i funkcji zabezpieczanej kompetencji. Oczekiwane rekomendacje AOTMiT mają uwzględniać kategorie placówek zróżnicowane ze względu na profil zabiegowy, niezabiegowy i monoprofilowy. Zapowiadane różnicowanie potwierdza, że koszt pracy nie może być oceniany bez uwzględnienia profilu działalności, lokalizacji i funkcji zabezpieczanego zasobu. O właściwym obchodzeniu się z ryzykiem będzie można jednak mówić dopiero wtedy, gdy architektura poziomów referencyjnych zostanie powiązana z celem regulacji i sposobem pomiaru jej efektów. Zdaniem Naczelnej Izby Lekarskiej sztywny, jednolity limit odbierze szpitalom powiatowym ich główny argument w konkurencji o kadrę, czyli wyższe wynagrodzenie, niż w ośrodkach metropolitalnych, skąd te szpitale sprowadzają lekarzy do mniejszych ośrodków. Nie jest to ryzyko abstrakcyjne, lecz konkretny i przewidywalny scenariusz wymagający oceny.
Nominalna oszczędność i rzeczywisty koszt systemowy
Gospodarność, przejrzystość i celowość wydatku publicznego nie powinny budzić wątpliwości ani podlegać dyskusji. Efektywności nie wolno jednak mylić z ceną najniższą ani ustaloną jednolicie, bowiem wydatek może być nieracjonalny również wtedy, gdy jego ograniczenie uniemożliwia osiągnięcie celu, któremu finansowanie miało służyć. Należałoby zwrócić uwagę nie tylko na nominalną, zaoszczędzoną kwotę, ale także na relację między tą oszczędnością a zdolnością systemu do realizacji jego podstawowego zadania, jakim jest zapewnienie dostępu do świadczenia w czasie odpowiadającym potrzebie medycznej.
Redukcja kosztów osobowych podmiotu może uruchomić nowy koszt wtórny, nieobecny w rachunku tego podmiotu. To może być, w szczególności, koszt przekierowania pacjentów, przeciążenia innych jednostek, opóźnienie terapii, konieczność odtworzenia świadczenia w droższej formule albo jego przesunięcie poza sektor publiczny. W skrajnych przypadkach, przy braku możliwości skorzystania przez pacjenta z leczenia komercyjnego, może dojść do utraty realnej możliwości podjęcia leczenia w czasie odpowiadającym potrzebie medycznej.
Realizacja deklarowanego i zakontraktowanego zakresu świadczeń wymaga dysponowania zasobami kadrowymi pozwalającymi ten zakres rzeczywiście zabezpieczyć. Limit, który ograniczy zdolność zabezpieczenia świadczeń, nie tylko nie przyniesie oszczędności systemowej, ale może doprowadzić do wzrostu całkowitych kosztów funkcjonowania systemu. Stanie się tak, jeżeli koszty przekierowań, opóźnień lub odtwarzania świadczeń i przeciążenia innych podmiotów przewyższą oszczędność osiągniętą wskutek redukcji wydatków na wynagrodzenia.
Niedobór personelu jako ryzyko organizacyjne
Szpital jest organizacją wysokiego ryzyka, tworzoną przez układ ściśle współzależnych procesów, w których skutki odchyleń mogą powodować poważne, czasem nieodwracalne następstwa. Utrata jednego zasobu krytycznego może wpływać ujemnie na kolejne etapy postępowania medycznego. Uzależnienie procesu od jednej osoby albo niewielkiej grupy specjalistów tworzy pojedynczy punkt krytycznej zależności organizacyjnej: utrata tego zasobu może przerwać cały ciąg koniecznych procedur wykonywanych w związku z udzielaniem świadczeń. Bezpieczeństwo funkcjonowania organizacji zależy między innymi od tego, jak wcześnie rozpoznaje ona zagrożenia oraz jak szybko reaguje na nieprawidłowości i deficyty zasobu.
Zarządzanie ryzykiem naruszenia tego bezpieczeństwa powinno być procesem ciągłym i wyprzedzającym, a nie jednorazową interwencją uruchamianą dopiero wskutek pogłębiania się najbardziej widocznych objawów niewydolności systemu. Dyżury liczone w setkach godzin miesięcznie, przywoływane jako dowód patologii uzasadniającej reformę, można odczytać co najmniej trojako: jako przejaw nierzetelnego ewidencjonowania lub rozliczania aktywności zawodowej, jako obraz systemu, który tych nieprawidłowości nie dostrzega, albo, co gorsza, dostrzega i je toleruje, albo jako dowód, że w danej placówce nie było nikogo innego zdolnego przejąć dyżur. Ten sam stan faktyczny może wynikać z kilku nakładających się mechanizmów, których sam rejestr wynagrodzeń nie pozwoli rozdzielić.
Dane powiązane z PESEL/PWZ pozwolą ustalić, w ilu podmiotach i za jakim wynagrodzeniem lekarz jest angażowany. Nie oznacza to jeszcze powstania kompletnej infrastruktury analitycznej ani mechanizmu przekładającego dane na decyzje regulacyjne. Dane pozyskane z rejestru nie wyjaśnią same rzeczywistego czasu pracy, nakładania się obowiązków ani przyczyn ukształtowania poszczególnych kontraktów, nie udzielą zatem automatycznej odpowiedzi na pytanie, z czego wynika kwota, a to właśnie ta odpowiedź będzie decydować o tym, czy regulacja będzie mieć szansę interweniować w przyczynę, czy tylko z większą dokładnością będzie dokumentować skutek.
Krytyczna zależność od jednego specjalisty ogranicza autonomię decyzyjną organizacji. Osłabia jej zdolność do egzekwowania standardów, kwestionowania decyzji, prowadzenia kontroli oraz negocjowania warunków kontraktu, ponieważ utrata tej osoby może natychmiast przerwać udzielanie świadczeń. Wysokie wynagrodzenie może być następstwem uzależnienia ciągłości udzielania świadczeń od takich specjalistów, ale także konsekwencją niewystarczającej retencji personelu lub długotrwałego zabezpieczania obsady rozwiązaniami doraźnymi. Instrument pomijający te przyczyny strukturalne pozostaje interwencją punktową wobec ryzyka o charakterze systemowym i kumulatywnym.
Konstytucyjne i publiczno-gospodarcze granice ingerencji
Ustawowe ograniczenie ceny pracy specjalisty może ingerować w sferę wolności chronionych konstytucyjnie. W odniesieniu do lekarzy wykonujących działalność gospodarczą oraz podmiotów leczniczych o statusie przedsiębiorców, rozwiązanie takie wkracza w sferę wolności działalności gospodarczej. Po stronie lekarza może ingerować w swobodę kształtowania warunków wykonywania praktyki zawodowej, po stronie podmiotu leczniczego – w możliwość pozyskania personelu na warunkach odpowiadających miejscowej sytuacji kadrowej i zakresowi udzielanych świadczeń. W odniesieniu do publicznych świadczeniodawców wprowadzenie limitu wynagrodzeń wiąże się z ryzykiem ograniczeń w korzystaniu z instrumentów niezbędnych do wykonania nałożonych na nich zadań oraz zobowiązań wynikających z umów o udzielanie świadczeń.
Konstytucja dopuszcza ograniczenie wolności działalności gospodarczej wyłącznie w drodze ustawy i ze względu na ważny interes publiczny. Nie zwalnia jednak z obowiązku wykazania, że zastosowany środek pozostaje proporcjonalny do celu regulacji, jest przydatny do osiągnięcia zamierzonego celu oraz że brak jest środka mniej dolegliwego, który pozwalałby osiągnąć porównywalny rezultat z podobną skutecznością. Publiczne finansowanie świadczeń stanowi istotny argument na rzecz regulowania zasad wynagradzania, kontroli gospodarności i przeciwdziałania nieprzejrzystemu wydatkowaniu środków. Bez uszczerbku dla potrzeby wykazania związku między ograniczeniem wynagrodzenia a problemem, który ma zostać rozwiązany, ocena regulacyjnych warunków konkretnego limitu będzie zależała oczywiście od ostatecznej konstrukcji rozwiązania, w szczególności od zakresu objętych nią podmiotów, sposobu obliczania stawki maksymalnej, uwzględnienia kosztu gotowości, zasad stosowania odstępstw oraz konsekwencji przekroczenia limitu. Odrębnej oceny będzie wymagać zgodność regulacji z zasadą równości i niedyskryminacji.
Samo ujęcie świadczenia w koszyku i zawarcie umowy z NFZ nie potwierdza jeszcze rzeczywistej zdolności systemu do zabezpieczenia dostępu do tego świadczenia, którego zapewnienie Konstytucja powierza władzom publicznym. Dopełnienie tego obowiązku jest możliwe wówczas, gdy świadczeniodawca jest zdolny to świadczenie faktycznie wykonać w czasie odpowiadającym potrzebie medycznej pacjenta. Ewentualne ustalenie pułapu wynagrodzenia poniżej poziomu, przy którym w danej specjalizacji i lokalizacji da się w ogóle pozyskać personel, w skrajnym przypadku może pozbawić podmiot związany kontraktem realnej zdolności wykonawczej.
Wymogi reglamentacyjne i publiczne finansowanie mogą uzasadniać ingerencję, nie zwalniają jednak ustawodawcy z obowiązku wykazania jej celu, przydatności, konieczności i proporcjonalności takiej ingerencji. Pieniądz publiczny wymaga stosowania bardziej rygorystycznych standardów właśnie dlatego, że jest publiczny. Ograniczenie, jakim byłoby wprowadzenie limitu, wymaga rozwiązań równoważących to ograniczenie tak, by instrument nie odbierał uczestnikom systemu realnej zdolności wykonania obowiązków, które to samo prawo wiąże z zapewnieniem dostępu do świadczeń i zabezpieczenia tej zdolności.
Potencjalne zachowania adaptacyjne
Regulacja ceny może tworzyć po stronie jej adresatów bodźce do zachowań dostosowawczych. Ich kierunek zależy od zakresu limitu, sposobu agregowania wynagrodzeń i skuteczności mechanizmów kontrolnych. Im sztywniejszy pułap i im słabiej powiązany z mechanizmem weryfikacji, tym silniejsza może być reakcja dostosowawcza.
W zależności od ostatecznego kształtu limitu w ustawie, możliwe kierunki dostosowania mogą obejmować przesunięcie części wynagrodzenia poza podstawę objętą limitem, w postaci ryczałtów, umów doradczych lub kontraktów ze spółkami powiązanymi kapitałowo ze świadczeniodawcą, formalne rozdrobnienie jednej umowy na kilka mniejszych kontraktów zawieranych z odrębnymi podmiotami, z których żaden osobno nie przekracza pułapu godzinowego. Może oczywiście nastąpić przesunięcie najbardziej deficytowych kompetencji do podmiotów lub form wykonywania zawodu nieobjętych przyszłym limitem, zwłaszcza sektora prywatnego, co skutkowałoby pogorszeniem dostępności świadczeń w sektorze publicznym.
Ryzykownym zachowaniem adaptacyjnym byłoby także przenoszenie części aktywności lub wynagrodzenia do kategorii niewliczanych do limitu, odmienne kwalifikowanie gotowości albo rozdzielanie funkcji klinicznych i zarządczych. Pogarszałoby to jakość danych, na których miałaby się opierać przyszła ocena skuteczności regulacji, a tym samym utrudniałoby ustalenie rzeczywistego kosztu pracy. Instrument, który nie przewidywałby mechanizmu wykrywania tych zachowań, może wytworzyć statystyczny obraz poprawy wskaźników finansowych przy niezmienionym łącznym koszcie albo pogorszonej dostępności świadczeń.
Governance decyzji regulacyjnej
Z perspektywy governance limit jest pojedynczym środkiem postępowania z ryzykiem. Nie jest zaś systemem zarządzania ryzykiem. Jego wprowadzenie wymaga wskazania ryzyka docelowego, poziomu akceptacji innych ryzyk oraz progów wskazujących na utratę zdolności wykonawczej. Konieczne jest również wskazanie podmiotu odpowiedzialnego za monitorowanie efektywności regulacji, przesłanek uruchomienia odstępstw oraz mechanizmu korekty, gdyby ograniczenie stawki zaczęło ujawniać się jako utrata zdolności wykonawczej świadczeniodawców. Aby regulacja rzeczywiście pełniła swoją rolę co do właściwego obchodzenia się z ryzykiem, projekt ustawy powinien rozstrzygać kwestie o krytycznym znaczeniu, a każda z nich powinna określać precyzyjnie cel i sposób pomiaru realizacji tego celu. Bez zdefiniowanego sprzężenia zwrotnego limit pozostanie statycznym ograniczeniem ceny, a nie zarządzanym instrumentem polityki publicznej.
Ocenę potencjalnego skutku wykonuje się przed interwencją. Dlatego ewentualną zasadność różnicowania stawki należy zbadać z uwzględnieniem profilu i poziomu szpitala, w szczególności specjalizacji, lokalizacji, zastępowalności kompetencji oraz kosztu utrzymania gotowości. Za niezbędny należałoby uznać mechanizm czasowego, jawnego odstępstwa od stawki maksymalnej tam, gdzie deficyt kadrowy jest dowiedziony. Każde potencjalne następstwo regulacji, jak choćby ograniczenie lub przeniesienie zakresu świadczeń, powinna poprzedzić analiza wpływu, z uwzględnieniem potrzeb zdrowotnych, zdolności innego podmiotu do przejęcia pacjentów i ryzyka pogorszenia dostępności świadczeń.
Mechanizm kontroli i monitoringu winien oczywiście rozróżniać nadużycie od kosztu gotowości oraz obejmować wykrywanie opisanych wyżej zachowań adaptacyjnych, a nie tylko rejestrowanie zgłoszonych stawek. Ten ostatni warunek zdążył się częściowo ziścić: ustawa z 19 czerwca 2026 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o działalności leczniczej, podpisana przez Prezydenta RP 17 lipca 2026 r., po ogłoszeniu i wejściu w życie będzie stanowić podstawę do identyfikowania łącznych wynagrodzeń i liczby miejsc zaangażowania tego samego specjalisty. Jej funkcjonalność jest jednak istotnie ograniczona: nie pozwoli sama w sobie odtworzyć rzeczywistego czasu pracy ani nakładania się obowiązków specjalisty. To wymagałoby połączenia danych płacowych z wiarygodnymi danymi o grafikach i zakresach wykonanych świadczeń. Ustawa nie określa także sposobu wykorzystania tych danych do ustalania maksymalnych stawek, wyjątków od nich ani oceny wpływu przyszłego limitu na dostępność świadczeń. Elementy te pozostają do określenia w projektowanych rozwiązaniach.
Podsumowanie
Wprowadzenie limitu nie przeniesie jednego, jednolitego ryzyka na jeden podmiot. Może rozproszyć je między uczestników systemu. W razie migracji części kadry świadczeniodawca może zostać narażony na niewykonanie zobowiązań kontraktowych, pozostały personel – na wzrost obciążenia, pacjent – na pogorszenie dostępności świadczeń, a płatnik – na konieczność odtworzenia świadczenia w innej formule. Regulacja może zatem ograniczyć jedną ekspozycję, jednocześnie zwiększając inne albo przenosząc je na uczestników mających najmniejszą zdolność wpływania na źródło ryzyka.
Właściwie zaprojektowana regulacja powinna zmniejszyć łączną ekspozycję systemu na ryzyko. Zanim koncepcja limitu wynagrodzeń trafi do projektu ustawy, będzie wymagać udzielenia odpowiedzi na podstawowe pytania o to, jaki problem ma rzeczywiście rozwiązać i jaki efekt faktycznie spowoduje, jakie zachowania realnie zmieni, jakie koszty ograniczy i według jakiej miary za rok, dwa czy pięć lat będziemy oceniać, czy rezultat został osiągnięty, a nie tylko przesunięty w czasie i miejscu. Odpowiedzialne projektowanie systemu wymaga, by taka analiza obejmująca cel, mechanizm, mierniki, horyzont oceny poprzedzała wybór instrumentu, a nie była do tego instrumentu „dopisywana” post factum, gdy skutki uboczne regulacji przewyższą korzyści, jakie miała przynieść. Regulacja, jeśli nie odróżniłaby kosztu nadużycia od kosztu gotowości, deficytu kadrowego i braku zastępowalności kompetencji, może ograniczyć wybrane ryzyko finansowe, lecz nie stworzy systemu zarządzania ryzykiem dostępności świadczeń. Może natomiast zwiększyć inne ekspozycje oraz zmienić podmiot, który poniesie ich skutki, najczęściej bez odpowiedniego wpływu na źródło ryzyka. Miarą jakości regulacji nie będzie zatem sama wysokość obniżonej stawki, lecz jej zdolność do ograniczenia całkowitej ekspozycji systemu na ryzyko bez osłabienia zdolności wykonawczej świadczeniodawców i przeniesienia kosztu interwencji na pacjenta.
Analiza uwzględnia stan prawny oraz publicznie dostępne informacje o projektowanych rozwiązaniach na 20 lipca 2026 r.
Autor: Iwona Cichuta-Kidzińska
Źródła:
1. Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz.U. z 1997 r. Nr 78, poz. 483).
2. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz.U. 2004 nr 210 poz. 2135 ze zm.).
3. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz.U. 2009 nr 157 poz. 1240 ze zm.)
4. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. 2011 Nr 112 poz. 654 ze zm.).
5. Ustawa z dnia 6 marca 2018 r.- Prawo przedsiębiorców (Dz. U. 2018 poz. 646 ze zm.).
6. Ustawa z dnia 26 maja 2022 r. o zmianie ustawy o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych oraz niektórych innych ustaw Dz.U. 2022 poz. 1352 ze zm.).
7. Ustawa z dnia 16 czerwca 2023 r. o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta (Dz. U. 2023 poz. 1692).
8. Komunikat nr 23 Ministra Finansów z dnia 16 grudnia 2009 r. w sprawie standardów kontroli zarządczej dla sektora finansów publicznych (Dz.Urz. Min. Fin. Nr 15, poz. 84).
9. Komunikat nr 6 Ministra Finansów z dnia 6 grudnia 2012 r. w sprawie szczegółowych wytycznych dla sektora finansów publicznych w zakresie planowania i zarządzania ryzykiem (Dz.Urz. Min. Fin. z 2012 r. poz. 56).
10. Sejm Rzeczypospolitej Polskiej, Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o działalności leczniczej, druk sejmowy nr 2685, 16 czerwca 2026 r., wraz z uzasadnieniem i oceną skutków regulacji, https://www.sejm.gov.pl/sejm10.nsf/druk.xsp?nr=2685;
11. International Organization for Standardization, ISO 31000:2018. Risk management – Guidelines, wyd. 2, Genewa 2018.
12. Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission, Enterprise Risk Management – Integrating with Strategy and Performance, 2017.
13. COSO, From Guidance to Action: Exploring Practical Enterprise Risk Management, 2026.
14. World Health Organization, Global Patient Safety Action Plan 2021-2030: Towards Eliminating Avoidable Harm in Health Care, WHO, Genewa 2021, ISBN 978-92-4-003270-5.
15. World Health Organization, Patient safety, Fact Sheet, 11 września 2023 r., https://files.aho.afro.who.int/afahobckpcontainer/production/files/iAHO_Regional_Factsheet_-_Patient_Safety.pdf
16. Buja A. i in., Governance for Patient Safety: A Framework of Strategy Domains for Risk Management”, Journal of Patient Safety 2022, vol. 18, nr 4, s. e769–e800, DOI: 10.1097/PTS.0000000000000947.
17. Noppenberg M., Bodys-Cupak I., Kózka M. (red.), Bezpieczeństwo pacjenta w opiece zdrowotnej, PZWL, Warszawa 2022.
18. Reason J., Managing the Risks of Organizational Accidents, Routledge 1997.
19. Slawomirski L, Auraaen A, Klazinga N. The economics of patient safety in primary and ambulatory care: flying blind. OECD Health Working Papers No. 106. Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development; 2018 (https://doi.org/10.1787/baf425ad-en, accessed 6 September 2023).
20. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, 88. Gromadzenie danych o wynagrodzeniach ,ogłoszenie 2026 r., https://www.aotm.gov.pl/aktualnosci/najnowsze/88-gromadzenie-danych-o-wynagrodzeniach-ogloszenie/
21. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, 82. Gromadzenie danych o wynagrodzeniach – ogłoszenie, 2025 r.; 85. Gromadzenie danych o wynagrodzeniach – ogłoszenie, 2025 r., https://www.aotm.gov.pl/aktualnosci/najnowsze/82-gromadzenie-danych-wynagrodzeniach-ogloszenie/
Informacja Ministerstwa Zdrowia n.t. pakietu zmian w ochronie zdrowia, https://www.gov.pl/web/zdrowie/planowane-reformy-ochrony-zdrowia-przechodza-do-kolejnych-etapow-procesu-legislacyjnego
